Souhlas s poskytnutím služeb komplementární medicíny

Jméno:

Rodné číslo:

Bytem:

Já, výše jmenovaný/á, prohlašuji tímto, že jsem si plně vědom/a, že služby poskytované ze strany MUDr. Jaroslava Čupery, IČ: 75772442, se sídlem 664 41 Popůvky, Chaloupky 26/41, (dále jen „poskytovatel“) jsou služby spočívající v poradenské činnosti zaměřené na poradenství v oblasti homeopatie, EAV, akupunktury, gemmoterapie a dalších metod komplementární medicíny, poradenství životního stylu a služeb osobní povahy, tj. nejedná se o poskytování zdravotních služeb ve smyslu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.

Svým podpisem níže vyjadřuji svůj souhlas s poskytnutím mnou vyžadovaných služeb ze strany MUDr. Jaroslava Čupery, a to výše uvedenými metodami s tím, že před podpisem tohoto souhlasu jsem byl ze strany MUDr. Jaroslava Čupery seznámen s povahou a účelem těchto poskytovaných služeb.

Svým podpisem dále stvrzuji, že jsem si vědom/a, že žádná ze služeb poskytovaných ze strany MUDr. Jaroslava Čupery není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění a jsou tedy poskytovány za plnou úhradu osobou požadující poskytnutí takových služeb, tj. mnou, a to dle ceníku služeb MUDr. Jaroslava Čupery aktuálního ke dni poskytnutí takových služeb.

Beru na vědomí a souhlasím s tím, že obě strany jsou povinny po celou dobu trvání smlouvy, zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozví při poskytování služeb a které nejsou právním předpisem nebo smluvní stranou, jíž se týkají, určeny ke zveřejnění nebo nejsou obecně známé, dále o skutečnostech, jejichž obsah tvoří obchodní tajemství dle příslušných ustanovení zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, o osobních údajích dle Obecného nařízení o ochraně osobních údajů (GDPR) a zároveň souhlasím s tím, že poskytovatel je oprávněn uchovávat moje osobní údaje v rozsahu: jméno a příjmení, datum narození, adresa pobytu, rodné číslo, telefonní číslo, e-mail, popisové údaje vypovídající o fyziologii člověka, sociodemografické údaje. Zvláštní kategorií osobních údajů jsou údaje o zdravotním stavu. 

Poskytovatel je ve smyslu nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (dále jen jako „GDPR“) ve vztahu k objednateli, zpracovatelem osobních údajů fyzických osob a zpracovatelem zvláštní kategorie osobních údajů. 

Účelem zpracování osobních údajů i zvláštní kategorie osobních údajů je poskytování výše uvedeného poradenství, vyúčtování poradenství a vedení evidence o příjmech a výdajích poskytovatele.

V …………………………., dne ………………………….

……………………………………………………

jméno příjmení