Souhlas se zpracováním osobních údajů 

Ve smyslu nařízení EU 2016/679 ( GDPR ), o ochraně osobních údajů

Jméno:

Rodné číslo:

Bytem:

Já, výše jmenovaný/á, jako subjekt údajů ( dále jen „Subjekt“ ), poskytuji tímto ve smyslu nařízení EU 2016/679, o ochraně osobních údajů (dále jen „Nařízení“), svůj souhlas se zpracováním mých osobních údajů, správci údajů – MUDr. Jaroslavu Čuperovi, IČ: 75772442, se sídlem 664 41 Popůvky, Chaloupky 26/41, a to za níže uvedeným účelem a uvedenými prostředky.

Mnou poskytované osobní údaje jsou:

• Jméno, příjmení, datum narození ( případně rodné číslo )
• Adresa
• Telefonní kontakt, e-mail

Vzhledem k povaze služeb poskytovaných MUDr. Jaroslavem Čuperou souhlasím i s poskytnutím osobních údajů z kategorie „Zvláštní kategorie osobních údajů“ a to zejména údajů o zdravotním stavu.

Prohlašuji, že veškeré mnou poskytnuté osobní údaje jsou pravdivé a přesné. V případě, že dojde k jakýmkoliv změnám v poskytnutých osobních údajích, oznámím správci údajů neprodleně jejich změnu.

Beru na vědomí a souhlasím s tím, že účelem zpracovávání mnou poskytnutých osobních údajů, včetně údajů o zdravotním stavu, je vedení zdravotnické dokumentace v souvislosti se službami komplementární medicíny poskytovanými mi MUDr. Jaroslavem Čuperou. Svůj souhlas se zpracováním mých osobních údajů správcem údajů poskytuji na celou dobu trvání smluvního vztahu mezi mnou a správcem údajů, na jehož základě mi budou ze strany správce údajů poskytovány různé služby komplementární medicíny, příp. na celou dobu vyžadovanou zvláštními právními předpisy. 

Souhlasím s tím, že správce údajů bude zpracovávat mé osobní údaje, včetně citlivých, manuálně i automaticky. Beru na vědomí, že v souladu se Nařízením se zpracováním osobních údajů rozumí zejména jejich shromažďování, ukládání na nosiče informací, zpřístupňování, úprava nebo pozměňování, vyhledávání, používání, předávání, šíření, zveřejňování, uchovávání, výměna, třídění nebo kombinování, blokování a likvidace.

Dále tímto výslovně souhlasím s tím, že správce údajů je oprávněn po celou dobu poskytování mnou vyžádaných služeb komplementární medicíny pořizovat o průběhu poskytování služeb komplementární medicíny záznamy, a to zejména písemné, fotografické a audiovizuální, a to za účelem jejich následného využití pro poskytování služeb komplementární medicíny. Beru na vědomí a souhlasím i s tím, že poskytovatel péče může využívat pro vzájemné konzultace i telefonický či mailový kontakt.

Dále tímto výslovně souhlasím s tím, že všechny pořízené záznamy o průběhu poskytování služeb komplementární medicíny je správce údajů oprávněn využít pro výukovou a přednáškovou činnost, avšak pouze v tzv. odborných lékařských kruzích a výhradně anonymně.

Zpracování osobních údajů včetně zvláštní kategorie osobních údajů je prováděno výlučně Správcem. Osobní údaje, ale nikoliv údaje ze Zvláštní kategorie osobních údajů, mohou být zpřístupněny také třetím osobám:

• Pracovníci recepce AGNI centra
• Poskytovatelé účetnických služeb Správce
• Poskytovatelé software Správce, kdy bude dodrženo dostatečné zabezpečení

Údaje nebudou předávány do třetích zemí

Svým podpisem potvrzuji, že jsem byl informován ve smyslu Nařízení, že tento souhlas se zpracováním osobních údajů, udělený v souladu s Nařízením, je dobrovolný a jsem oprávněn/a jej kdykoliv odvolat a že odvolání souhlasu musí být učiněno písemně. Beru na vědomí, že na základě Nařízení mám právo přístupu ke svým osobním údajům zpracovávaných správcem (zejména právo na poskytnutí informace o účelu zpracování, rozsahu zpracovávaných osobních údajů a jejich zdroji, povaze zpracování a příjemci či příjemcích osobních údajů). Beru dále na vědomí, že správce údajů mi tuto informaci dle předchozí věty bez zbytečného odkladu za přiměřenou úhradu nepřevyšující náklady nezbytné na poskytnutí informace předá. Dále beru na vědomí, že mám právo v případě, kdy zjistím, že zpracování mých osobních údajů je v rozporu s ochranou mého soukromého a osobního života nebo v rozporu s Nařízením, mám právo požadovat od správce údajů nebo jím pověřeného zpracovatele vysvětlení a odstranění takto vzniklého stavu. Nevyhoví-li správce údajů této mé žádosti dle předchozí věty, mám právo obrátit se přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů. Tímto ustanovením není dotčeno mé oprávnění obrátit se se svým podnětem na Úřad pro ochranu osobních údajů přímo.

V …………………………., dne ………………………….

……………………………………………………

Jméno, příjmení, subjekt údajů